Bewaar dit deel van het formulier voor uw eigen administratie

Dit zijn mijn persoonlijke gegevens:

Naam:

Bank- of Gironummer:

Adres:

PC & Woonplaats:

Ik sponsor de actie van Leo Hartjes ten bate van Lopen voor het Leven

op de volgende manier:

q Een bedrag per kilometer: €………,… x 42,2 km = €……..…,……

q Een eenmalig bedrag: €…… ….,……

Het bedrag wordt automatisch binnen een aantal weken van uw rekening geincasseerd door de stichting

Lopen voor het Leven. Tot 30 dagen na de inning kunt u de incassering weigeren en het bedrag terug laten boeken op uw rekening.

" ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Stuur dit deel van het formulier in een gefrankeerde enveloppe naar

Stichting Lopen voor het Leven, Spoorlaan 13, 1182 BL Amstelveen

óf stuur het op kosten van KWF Kankerbestrijding in een ongefrankeerde enveloppe naar

KWF Kankerbestrijding o.v.v. Lopen voor het Leven, Antwoordnummer 47280 1070 VC Amsterdam.